近日北京大學第三醫(yī)院醫(yī)生張煜在網(wǎng)絡上揭露腫瘤治療黑幕，引起公眾對無效醫(yī)療的熱議。記者在浙江、湖南等地醫(yī)療機構(gòu)調(diào)研獲悉，醫(yī)院經(jīng)濟利益的不當引導、患者醫(yī)學素養(yǎng)匱乏、醫(yī)療風險的控制等因素導致目前無效醫(yī)療形勢嚴峻，專家建議亟須體系化治理。
結(jié)節(jié)切還是不切慢性病重復用藥成“重災區(qū)”
在杭州一互聯(lián)網(wǎng)公司工作的蔣志磊，今年初體檢被查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)，體檢報告建議他去甲乳外科做進一步檢查。然而蔣志磊在浙江兩所三甲醫(yī)院復檢后，醫(yī)生卻給出截然不同的處理方式，“兩個醫(yī)生都是各院的專家，一位讓我開刀切除，一位讓我不用管它。”面對這樣的結(jié)果，蔣志磊十分困惑。
他咨詢了身邊一些朋友，不少人都說做了甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)，避免日后發(fā)展成惡性腫瘤威脅健康。在全國腫瘤防治宣傳周期間，浙江省腫瘤防治辦公室發(fā)布一組數(shù)據(jù)顯示，當前浙江省甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，發(fā)病率在2000年為2.75/10萬，在2016年即飆升至為37.15/10萬。
然而數(shù)據(jù)同時顯示，甲狀腺癌標化死亡率在2000年為0.23/10萬，2012年為0.25/10萬，2016年為0.25/10萬。“雖然發(fā)病率快速上升，但是這十余年間甲狀腺癌死亡率基本保持穩(wěn)定。隨著現(xiàn)在超聲技術(shù)分辨率的不斷提高，越來越多隱匿性很強的甲狀腺乳頭狀微小癌都能發(fā)現(xiàn)，甚至包括還未出現(xiàn)臨床癥狀的患者，所以不必對甲狀腺癌的高發(fā)而感到恐慌。”浙江省腫瘤防治辦公室相關(guān)負責人表示，對甲狀腺結(jié)節(jié)“一切了之”不少都屬于無效醫(yī)療。
除了甲狀腺結(jié)節(jié)，乳腺結(jié)節(jié)、肺部結(jié)節(jié)等都存在“一切了之”問題。而慢性病重復用藥則是無效醫(yī)療另一個“重災區(qū)”。湖南一位醫(yī)保部門工作人員表示，醫(yī)保部門審核過程中，發(fā)現(xiàn)無效醫(yī)療的情況比較普遍，一些患有呼吸疾病的慢性病患者在住院期間被醫(yī)院過度醫(yī)療、重復用藥。
“我們曾發(fā)現(xiàn)一位患有肺氣腫的病人三個月住院期間，共發(fā)生醫(yī)療費用（包括醫(yī)藥費）22萬元，其中醫(yī)保金額報銷16萬元，我們發(fā)現(xiàn)他有6萬多元的費用是浪費在過度醫(yī)療、無效醫(yī)療上，醫(yī)院重復用藥、違反限定適應證給患者用藥的問題嚴重。”該工作人員說。
德國作家尤格·布萊克的著作《無效的醫(yī)療》一書震驚歐洲醫(yī)學界，其中還列舉了膽囊結(jié)石、心臟支架、椎間盤等手術(shù)案例分析，并直言有相當一部分病不治比治的結(jié)果更好，有時候治了反而會造成更大傷害。
上海交通大學公共衛(wèi)生學院教授馬進調(diào)研了上海市某三甲醫(yī)院的婦科，從直接經(jīng)濟負擔和床位使用效率兩方面估算無效住院所導致的資源浪費情況。從中發(fā)現(xiàn)該院婦科的入院無效率為12.40%，住院日無效率為22.93%。剔除無效入院和無效住院日后，可節(jié)省近18%的直接經(jīng)濟負擔。“我們后續(xù)用國際量表做了一些地區(qū)的過度醫(yī)療調(diào)研，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療在醫(yī)療機構(gòu)中的占比大概有20%-30%左右。”馬進表示。
院長最大壓力是創(chuàng)收三大因素導致無效醫(yī)療遏制難
當前我國百姓的醫(yī)療健康需求正進入擴張期，無效醫(yī)療的出現(xiàn)及增長給醫(yī)保資金帶來巨大壓力，嚴重浪費和大量患者得不到有效治療同時存在，無效醫(yī)療遏制難主要有以下三個因素導致：
醫(yī)院經(jīng)濟利益的不當引導。盡管公立醫(yī)院要堅持公益性，但其并非完全由財政支撐，幾乎所有公立醫(yī)院都要自收自支，新冠疫情防控吃緊時期，由于病人大量減少，國內(nèi)不少公立醫(yī)院都負債運行，甚至出現(xiàn)拖欠醫(yī)生工資的情況，因此醫(yī)院有“賺錢”的內(nèi)驅(qū)動力。
一位三甲醫(yī)院負責人表示，現(xiàn)在院長的最大壓力都是創(chuàng)收，否則沒法維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，加上評價醫(yī)院實力主要是從總體醫(yī)療收入、床位數(shù)量及使用率等指標，這些指標傳遞到科室主任再到每一個醫(yī)生，或多或少會對診療行為產(chǎn)生負面影響。
患者醫(yī)學素養(yǎng)匱乏。湖南一家三甲醫(yī)院負責人提到，對于很多極危重病人而言，在一系列常規(guī)搶救后生存可能性極小，但是家屬依舊強烈要求急診科醫(yī)務人員繼續(xù)搶救，很多時候醫(yī)務人員在最后只是“表演式搶救”，這相當于無效醫(yī)療，也浪費了醫(yī)療資源。
對于結(jié)節(jié)“一切了之”的問題也不完全是醫(yī)生的判斷，一位甲乳外科臨床醫(yī)生就直言不諱，“我們在發(fā)現(xiàn)病人患有甲狀腺結(jié)節(jié)后，會從醫(yī)學角度分析之后的若干種發(fā)展趨向，但不少患者一聽說有癌變可能，馬上會強烈要求‘醫(yī)生你給我切掉好了，以絕后患’，盡管我提出可以密切觀察隨訪，但是患者會說像帶著一個定時炸彈有心理壓力。”
醫(yī)療風險的控制。一家三甲醫(yī)院醫(yī)務科負責人表示，科學技術(shù)有其局限性，診斷技術(shù)有時很難評估一項疾病的風險高低，疾病的指南規(guī)范也存在模糊地帶，個體情況也因人而異，因此過度醫(yī)療或者無效醫(yī)療其實也是一個模糊定義。
例如發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)時患者按照醫(yī)囑觀察隨訪不做任何處理，若間隔一段時間再次檢查時結(jié)節(jié)有不良變化，患者可能會反過來質(zhì)疑醫(yī)生當初的判斷，“當時怎么不做穿刺？當時為何不手術(shù)切除？”造成醫(yī)患矛盾糾紛。
根治無效醫(yī)療是系統(tǒng)工程政府醫(yī)院醫(yī)生患者等需齊發(fā)力
近年來我國相繼推出了一系列醫(yī)改舉措，例如DRG醫(yī)保支付改革、藥品集中帶量采購、醫(yī)療保障基金監(jiān)管、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等，降低無效醫(yī)療比例，促使回歸合理醫(yī)療。專家表示，根治無效醫(yī)療是一個系統(tǒng)工程，需要進一步加強體系化治理。
診療規(guī)范上提高可行性，制定相應法規(guī)明確無效醫(yī)療定義、保障醫(yī)生權(quán)益。受訪專家表示，目前不少疾病的診療指南需要更新并完善，有些較模糊的內(nèi)容界定需要提高可執(zhí)行性，避免不同醫(yī)生在執(zhí)行過程中產(chǎn)生較大偏差。同時他表示目前對于無效醫(yī)療的定義也并不明確，應該制定相關(guān)醫(yī)療法規(guī)明確其邊界，一方面規(guī)范醫(yī)生行為，另一方面保障醫(yī)生的權(quán)益，讓醫(yī)生在診療過程中按照科學依據(jù)給患者建議。
完善激勵機制，注重成本控制，提升醫(yī)務人員“陽光下的收入”。專家建議，應該科學提高醫(yī)務人員的薪酬，讓醫(yī)務人員“陽光下的收入”符合他們付出的勞動，避免其“劍走偏鋒”尋求藥品回扣、醫(yī)療器械回扣、檢測回扣等，也能減少利益導向機制下的無效醫(yī)療、過度醫(yī)療問題。
此外對醫(yī)院的考核指標也應當進行相應調(diào)整，例如對成本控制較好的醫(yī)院，醫(yī)保資金支付時可適當給予獎勵。“合理的激勵機制和醫(yī)保支付方式改革是關(guān)鍵因素，管理手段既要加強監(jiān)督，更要做好正確引導。”馬進表示。
樹立以健康為中心的理念，提升群眾的健康素養(yǎng)。湖南省人民醫(yī)院兒科急診主任曾賽珍指出，在疫情期間，很多醫(yī)院的感染科、兒科、呼吸內(nèi)科收治的患者都大大減少，這是因為疫情期間很多人養(yǎng)成了戴口罩、勤洗手的好習慣，預防疾病的習慣養(yǎng)成了，生病的人數(shù)自然下降了。
專家認為，新醫(yī)改從以疾病為中心到以健康為中心，這就需要公立醫(yī)院除了承擔起醫(yī)療保障任務，還要承擔起健康傳播任務，衛(wèi)生部門以及醫(yī)療機構(gòu)、媒體應該加強健康傳播，提升群眾的健康素養(yǎng)，讓群眾養(yǎng)成良好的健康習慣，培養(yǎng)群眾科學的就醫(yī)習慣，這可以緩解一些患者及家屬因為過度焦慮和小痛小熱就跑醫(yī)院的無效醫(yī)療問題。（記者 黃筱 帥才）
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