生活在北京的張程今年29歲，身高1.63米，體重116斤左右，并不屬于超重或肥胖人群。張程告訴《中國(guó)新聞周刊》，9月初，她曾打過(guò)一次0.5毫克的司美格魯肽注射液。打完一周內(nèi)，瘦了四五斤。用藥后第二周食欲恢復(fù)，體重又回去了。

張程用到的司美格魯肽，是一款胰高血糖素樣肽(GLP-1)受體類藥物，由丹麥藥企諾和諾德公司研發(fā)生產(chǎn)。用于減重的司美格魯肽針劑Wegovy于2021年6月在美國(guó)獲批。GLP-1類藥物實(shí)現(xiàn)減重，主要通過(guò)抑制食欲、緩解胃排空起作用。今年6月，該款藥物在中國(guó)獲批上市。7月下旬，美國(guó)禮來(lái)公司的“減重神藥”替爾泊肽，在中國(guó)獲批上市。替爾泊肽是一款GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑。

與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)多個(gè)肥胖診療指南先后發(fā)布。7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布了《肥胖患者的長(zhǎng)期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南(2024版)》。10月17日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《肥胖癥診療指南(2024年版)》，這是國(guó)內(nèi)首部肥胖多學(xué)科診療的權(quán)威指南，并將GLP-1類藥物納入其中。

世衛(wèi)組織營(yíng)養(yǎng)和食品安全司司長(zhǎng)弗朗西斯科·布蘭卡告訴《中國(guó)新聞周刊》，目前世衛(wèi)組織正在制定GLP-1類藥物用于治療成人肥胖的使用指南。該指南暫定明年7月發(fā)布。

“干預(yù)越早，獲益越大”

卜樂告訴《中國(guó)新聞周刊》，門診上，她遇到一些超重、肥胖，自身還患有糖尿病、高尿酸等代謝疾病的人，會(huì)建議他們減重。“檢查后發(fā)現(xiàn)，有的患者體重指數(shù)(BMI，單位為千克/平方米)都超過(guò)30了。”她說(shuō)。卜樂是同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院肥胖癥診治中心執(zhí)行主任。按中國(guó)肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重定義為24≤BMI≤28.世衛(wèi)組織規(guī)定，超重為25≤BMI≤30.而肥胖為BMI超過(guò)30.

最近，一名“吃播”因惡性心律失常，在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院住院治療，卜樂到心內(nèi)科為其會(huì)診。多年前，這名患者曾找卜樂就診。卜樂回憶，當(dāng)時(shí)他三十多歲，體重400多斤，有糖尿病和高血壓。那時(shí)患者認(rèn)為自己狀況還好，沒考慮進(jìn)行藥物治療或減重手術(shù)。“最近再遇到這名患者時(shí)，他告訴我，之后會(huì)努力配合醫(yī)生治療。”

“體重管理干預(yù)越早，獲益越大。”《肥胖患者的長(zhǎng)期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南(2024版)》提到。曲伸是這部指南的通訊作者和執(zhí)筆者之一，也是同濟(jì)大學(xué)肥胖癥研究所所長(zhǎng)、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院肥胖癥診治中心主任。

曲伸告訴《中國(guó)新聞周刊》，這部指南的亮點(diǎn)在于，提出肥胖要早治療、早用藥，這與歐洲肥胖研究協(xié)會(huì)今年7月發(fā)布的專家共識(shí)觀點(diǎn)一致。以前有不少肥胖相關(guān)的指南，大多都是建議肥胖者，先進(jìn)行生活方式干預(yù)，如果無(wú)效，再嘗試藥物等方式治療。但這并未減少肥胖的發(fā)生，只是延遲了這部分肥胖者前來(lái)醫(yī)院診治的時(shí)間，還會(huì)增加患者的健康風(fēng)險(xiǎn)。

很多人并不認(rèn)為肥胖是一種需要被醫(yī)學(xué)干預(yù)的疾病，而是熱衷于自己尋找各種減肥辦法。據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》，按照國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)成年人超重率為34.3%，肥胖癥患病率為16.4%，6—17歲青少年兒童超重率和肥胖癥患病率分別為 11.1%和7.9%。曲伸表示，盡管國(guó)內(nèi)肥胖人數(shù)不少，真正到醫(yī)院就診的人，不足十分之一。

世衛(wèi)組織將肥胖癥定義為，對(duì)健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘哌^(guò)度脂肪蓄積。近年，也有一些學(xué)術(shù)組織和學(xué)者建議，將肥胖癥定義為“以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病”。曲伸參與撰寫的前述指南中，將肥胖癥定義為一種由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的，脂肪組織過(guò)度積累或分布、功能異常的慢性、復(fù)發(fā)性疾病。

北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主任醫(yī)師陳偉從業(yè)已接近30年，他是《肥胖癥診療指南(2024年版)》的編寫委員會(huì)執(zhí)行主任委員。陳偉注意到，近幾年，與肥胖相關(guān)的指南內(nèi)容，有了一些新變化，體現(xiàn)在治療方式、治療理念等方面。

曲伸牽頭編寫的指南提到，對(duì)大多數(shù)超重或肥胖患者，符合適應(yīng)證，就可以直接進(jìn)行減重藥的治療。對(duì)部分患者，如肥胖程度較輕且無(wú)明顯合并癥的患者，嘗試生活方式干預(yù)效果不佳時(shí)，可通過(guò)減重藥物治療。該指南也強(qiáng)調(diào)，臨床上需對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化綜合評(píng)估，特別是那些用藥物風(fēng)險(xiǎn)較高，藥物耐受性較差的患者。

《肥胖癥診療指南(2024年版)》提到，當(dāng)超重且伴有高血糖等至少一種體重相關(guān)合并癥，生活方式干預(yù)效果不達(dá)預(yù)期時(shí)，可聯(lián)合用藥物治療。“近期發(fā)布的多部指南，其實(shí)都指明了要將肥胖癥逐步作為慢性疾病管理。”陳偉表示，僅靠個(gè)人意志力，無(wú)法徹底解決肥胖問題。

幾年前，世衛(wèi)組織就已關(guān)注到肥胖帶來(lái)的危害。2021年，世衛(wèi)組織形成終生預(yù)防和管理肥胖癥的建議，該建議在2021年形成草案并討論，2022年成形。布蘭卡表示，這是關(guān)于預(yù)防和管理肥胖的總體政策和規(guī)劃建議。

布蘭卡表示，監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)GLP-1類藥物后，世衛(wèi)組織的指南將評(píng)估此類藥物如何幫助管理肥胖這一慢性疾病。他們還將審查一些問題，例如何時(shí)以及如何將這類抗肥胖藥物，整合為慢性護(hù)理模式(包括臨床和生活方式干預(yù))的一個(gè)組成部分，以及這樣做可能帶來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

“減重藥物應(yīng)避免濫用”

目前，國(guó)內(nèi)有五種藥物獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，用于成年肥胖癥患者的減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。除了奧利司他，獲批的其余四款藥物均為GLP-1類藥物，使用方式均為皮下注射，但注射頻率各不相同，比如司美格魯肽和替爾泊肽每周注射一次，中國(guó)生物制藥旗下企業(yè)正大天晴研發(fā)的利拉魯肽每天注射一次。服用GLP-1類藥物的患者，可以實(shí)現(xiàn)10%—20%的減重，甚至更多。

“當(dāng)下，所有的減重手段都會(huì)出現(xiàn)體重反彈。”曲伸說(shuō)。2021年發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》的一項(xiàng)研究提到，約803人每周接受司美格魯肽注射(2.4毫克/周)，同時(shí)進(jìn)行飲食調(diào)整、鍛煉和心理咨詢，四個(gè)月內(nèi)，平均減掉了近11%的體重。但三分之一的參與者改用安慰劑注射一年后，他們的體重又恢復(fù)了7%。

“減下來(lái)是第一步，如何維持下去，要難很多。只有一小部分人能保持減掉的體重。”卜樂說(shuō)。

大多數(shù)患者停止服藥后體重反彈迅速，主要是因?yàn)榇竽X中與食欲相關(guān)的區(qū)域仍然“失調(diào)”。GLP-1類藥物只能掩蓋這種“失調(diào)”，當(dāng)藥物作用消除時(shí)，人們對(duì)食物的渴望會(huì)很快恢復(fù)。曲伸打了個(gè)比方，藥物治療，相當(dāng)于給大腦蒙上一層眼罩，降低了向大腦的報(bào)信速度，因此，食欲會(huì)降低。只有當(dāng)身體適應(yīng)這樣的狀態(tài)后，才能逐漸實(shí)現(xiàn)對(duì)體重的長(zhǎng)期控制。在曲伸看來(lái)，用藥兩三個(gè)月就停掉，容易反彈。長(zhǎng)期用藥后，會(huì)降低反彈率。“但現(xiàn)在很多醫(yī)生還不太能接受肥胖治療長(zhǎng)期用藥的觀念。”他說(shuō)。

陳偉在臨床上接觸的減重人群與接受藥物治療的肥胖人群并不完全重合。他表示，需要減重的人以中青年為主，年齡在20—40歲，占門診患者比例的80%。其中，采用減重藥物治療的，大都有糖尿病等合并癥，年齡偏大。如果沒有糖尿病等合并癥，目前在國(guó)內(nèi)開具GLP-1類藥物，屬于超適應(yīng)證用藥。“醫(yī)生會(huì)有意識(shí)地避開這種開藥情況。”他說(shuō)。

“減重藥物在使用時(shí)應(yīng)規(guī)范化，避免濫用。”陳偉表示，醫(yī)生對(duì)藥物劑量以及配套生活方式的把握，應(yīng)有一個(gè)完整的培訓(xùn)，目前國(guó)內(nèi)還沒有相關(guān)正規(guī)的培訓(xùn)?！斗逝职Y診療指南(2024年版)》發(fā)布后，后續(xù)的醫(yī)生培訓(xùn)也會(huì)隨之啟動(dòng)。

陳偉表示，肥胖治療，如今更強(qiáng)調(diào)以患者安全為核心，重視長(zhǎng)期管理。他認(rèn)為，目前已有研究表明，對(duì)GLP-1類藥物，用藥時(shí)間越久，減重效果可能越好。不過(guò)，肥胖長(zhǎng)期管理依賴于完整的醫(yī)療機(jī)制。比如，慢病管理中有健康管理師。對(duì)減重者而言，有這樣的管理師，能很大程度上降低反彈力度。

長(zhǎng)期用藥難以回避安全性問題。惡心、嘔吐、腹瀉和便秘等胃腸道反應(yīng)，是GLP-1類藥物最常見的副作用。陳偉談道，目前，關(guān)于GLP-1類藥物安全性的臨床研究，大多持續(xù)時(shí)間在兩年以內(nèi)，2—5年以內(nèi)的安全性問題仍不確定。他談道，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)和使用人數(shù)的增多，藥物的各種不良反應(yīng)可能也會(huì)更加顯著。相對(duì)健康的肥胖人群，并不能接受用藥后明顯的副作用。如果不良反應(yīng)超過(guò)藥物給肥胖者帶來(lái)的益處，藥物甚至可能會(huì)退市。事實(shí)上，歷史上不止一款減肥藥因此而退市。

現(xiàn)階段，糖尿病合并肥胖人群應(yīng)用常規(guī)降糖藥物效果不佳時(shí)，使用注射的GLP-1類藥物，可以醫(yī)保報(bào)銷。在陳偉看來(lái)，肥胖治療藥物的出現(xiàn)，有助于形成規(guī)范的肥胖診療模式。“隨著肥胖診療模式的改變，肥胖未來(lái)有望作為慢病之一被納入醫(yī)療管理體系中。”他提到，目前，國(guó)家醫(yī)保局并未給出肥胖病的“醫(yī)療編碼”，肥胖還缺少一個(gè)作為主要疾病治療的“名分”。醫(yī)生在門診為肥胖人群開藥時(shí)，主要診斷應(yīng)符合代謝綜合征、糖尿病、高血壓等。

“GLP-1類藥物未來(lái)的研發(fā)，正在向雙靶點(diǎn)、多靶點(diǎn)的方向延伸。”陳偉表示，下一步的研究重點(diǎn)，是在保證藥物有效的前提下，通過(guò)調(diào)節(jié)靶點(diǎn)減少藥物的不良反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有在申報(bào)流程中的多靶點(diǎn)減重藥物。

多學(xué)科診療是方向

藥物治療，只是對(duì)抗肥胖的方式之一，并非每個(gè)人都能從藥物中受益。近幾年，陳偉明顯感到，學(xué)界對(duì)肥胖的研究，發(fā)生了根本性的變化。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，全球各地的學(xué)術(shù)組織和研究團(tuán)體，越來(lái)越重視肥胖防治。同時(shí)，醫(yī)生對(duì)肥胖的態(tài)度也逐漸發(fā)生變化，認(rèn)可肥胖是一種需要多學(xué)科共同診療的疾病。

很多肥胖患者，同時(shí)患有抑郁、雙相情感障礙等心理疾病。去年5月，發(fā)表在《轉(zhuǎn)化精神病學(xué)》雜志上的一項(xiàng)研究指出，五分之二的超重或肥胖者被診斷患有精神疾病。在陳偉的門診中，他遇到過(guò)不少存在心理問題的肥胖患者。“門診上遇到的這類患者中，大約10%存在情緒性進(jìn)食。我們臨床營(yíng)養(yǎng)科診室的對(duì)面就是心理醫(yī)學(xué)科，轉(zhuǎn)診相對(duì)容易。”他說(shuō)，重度肥胖本身就是導(dǎo)致抑郁的主要因素之一。原本有抑郁、焦慮或雙相情感障礙的人，接受相關(guān)藥物治療后也容易加重肥胖發(fā)生。

卜樂提到，到肥胖癥診治中心就診的未成年肥胖者中，抑郁和雙相情感障礙患者的比例較高。減重的同時(shí)，還需要有專業(yè)的心理醫(yī)生為其做心理疏導(dǎo)。

《肥胖癥診療指南(2024年版)》中提到，多學(xué)科協(xié)作(MDT)診療模式，可有效提升肥胖癥診療水平。曲伸所在的肥胖癥診治中心聚合了內(nèi)分泌、生活方式評(píng)估門診、代謝外科、心理科、內(nèi)鏡中心以及婦科等相關(guān)學(xué)科。患者就診時(shí)，無(wú)論是何種類型的超重與肥胖，均需接受綜合評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員會(huì)詳細(xì)了解年齡、病史等信息，并檢測(cè)體脂率、肌肉含量等數(shù)據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，再根據(jù)個(gè)體情況，用不同辦法減重。

“MDT模式是肥胖癥診治中心的初級(jí)版，通過(guò)會(huì)診和融合研究的醫(yī)療服務(wù)模式，把多個(gè)科室聚在一起來(lái)為個(gè)人診療。”陳偉解釋，MDT模式下，病人只需掛一個(gè)號(hào)，之后多個(gè)相關(guān)科室的專家為其共同診治。其實(shí)，比較理想的綜合診療模式，應(yīng)有一個(gè)肥胖專診科室，安排有專業(yè)從事肥胖治療的醫(yī)生、各相關(guān)?？漆t(yī)師以及護(hù)士分診等。分診護(hù)士可以做初級(jí)病例采集。一位全科醫(yī)生，為患者安排專業(yè)檢查，并提供專業(yè)化的初級(jí)診療意見和建議。肥胖患者的用藥，可能涉及多個(gè)學(xué)科，如果初步診斷無(wú)法解決患者的全部問題，再將患者向其他專業(yè)?？妻D(zhuǎn)診，這時(shí)應(yīng)有一個(gè)靈活的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

“多學(xué)科診療模式，是未來(lái)肥胖綜合治療的發(fā)展方向。”陳偉表示，國(guó)外有專門的肥胖中心或者肥胖?？崎T診，提供一站式服務(wù)，解決所有肥胖病診療的相關(guān)問題，比如提供加碼衣服、改善減重后皮膚松弛的整形外科醫(yī)生等。目前，國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院尚缺乏理想的運(yùn)營(yíng)機(jī)制。部分公立醫(yī)院嘗試建立針對(duì)肥胖癥的多學(xué)科診療模式，但大多是以外科為主，依靠綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診機(jī)制來(lái)完成。

2022年，北京協(xié)和醫(yī)院組建了一個(gè)針對(duì)疑難重度肥胖的MDT專業(yè)組，醫(yī)院每周三會(huì)邀請(qǐng)多達(dá)18個(gè)專科的醫(yī)生共同參與肥胖病人的MDT診療。陳偉表示，協(xié)和醫(yī)院的MDT模式，以治療疑難重癥為主，比如合并子宮內(nèi)膜癌、有生育需求但又不愿意做手術(shù)的肥胖患者。因重度肥胖導(dǎo)致心力衰竭的肥胖患者，每年有上百人接受治療，每個(gè)患者都要接受幾個(gè)乃至十幾個(gè)科室的共同診療，完成其肥胖治療后，還需進(jìn)行定期身體指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、隨訪，線上管理等，形成完整的治療閉環(huán)。

這種MDT模式下，每個(gè)科室都會(huì)為病人制訂一份診療計(jì)劃，分別在不同的科室做相應(yīng)的檢查，最后醫(yī)院再統(tǒng)一匯總檢查結(jié)果，出具一份多學(xué)科的診斷報(bào)告。但這會(huì)牽涉到不同科室話語(yǔ)權(quán)的問題：“到底誰(shuí)說(shuō)了算?”

在曲伸看來(lái)，肥胖治療需要中心化管理和個(gè)體化診療，需要各個(gè)科室的醫(yī)生，而不是某個(gè)科室的單打獨(dú)斗。他曾在采訪中談道，中心化管理，即集所有肥胖治療手段為一體，由中心主任統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，中心內(nèi)所有員工的編制和績(jī)效由中心負(fù)責(zé)。整個(gè)中心形成利益共同體、共享績(jī)效獎(jiǎng)金，患者收治進(jìn)來(lái)后，不需要再請(qǐng)外部會(huì)診，外科醫(yī)生只負(fù)責(zé)做手術(shù)，隨訪管理有專門的營(yíng)養(yǎng)師，最后根據(jù)每個(gè)人的貢獻(xiàn)分獎(jiǎng)金。

陳偉認(rèn)為，有的醫(yī)院采用中心化管理的模式，但是在現(xiàn)行政策下尚難推行。比如單一科室可能掛號(hào)費(fèi)是100元，而現(xiàn)在肥胖中心聯(lián)合掛號(hào)費(fèi)用達(dá)到500元，具體到每個(gè)科室的費(fèi)用如何計(jì)算，診后隨訪的經(jīng)費(fèi)如何收取等都還未知。“這更多是一個(gè)管理問題，而不是技術(shù)難題。”

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